Tko ovdje nije lud: epidemija mentalnih poremećaja

Posljednjih je godina primjetan značajan interes usmjeren prema pitanju mentalnog zdravlja, koji odražava stvarni trend porasta pojedinih mentalnih poremećaja te konzumacije psihijatrijskih lijekova. No, unatoč svoj pažnji usmjerenoj tom problemu u javnome se diskursu malo pozornosti obraća razlozima koji su doveli do takve društvene stvarnosti. Empirijski podaci jasno pokazuju opseg ove sve raširenije pojave, pa je tako od 1990. do 2017. zabilježen globalni porast broja slučajeva depresivnih poremećaja za gotovo 50% (Liu et al. 2020). Nadalje, potrošnja benzodiazepina (skupine lijekova koji se najčešće propisuju za liječenje anksioznosti, depresije i nesanice) u Hrvatskoj porasla je za oko 19% između 2012. i 2020. (Koren et al. 2024). Treće istraživanje navodi da do 75. godine života otprilike polovica populacije može očekivati kako će iskusiti barem jedan psihički poremećaj (McGrath et al. 2023). Mnogima ni ne trebaju statistički podaci kako bi se uvjerili da je sve više ljudi pogođeno epidemijom mentalnih poremećaja (bilo da je ono službeno dijagnosticirano ili ne) te, šire, psihijatrijom samom. No, kako se objašnjavaju ovi trendovi rasta broja osoba koje pate od mentalnih poremećaja i koje konzumiraju psihijatrijske lijekove?

Sociokulturna i ekonomska objašnjenja

Je li riječ isključivo o vanjskim, socioekonomskim čimbenicima poput kapitalizma? Ili se radi i o, kako primjećuje sociolog Nikolas Rose, navodeći potencijalne izvore psihijatrijske ekspanzije, naporima aktivista koji vode kampanje za podizanje svijesti o mentalnom zdravlju? Takvi programi ne samo da potiču pojedince da potraže pomoć kada im je potrebna i smanjuju osjećaje stigme ili srama nego i utječu na institucije promicanjem prevencije, testiranjem u školama, na radnom mjestu itd. To je izuzetno važno jer tim putem „pronalaze“ one čiji bi problemi donedavno bili zanemareni. No, s druge strane, ta proliferacija testiranja nehotice dovodi do povećanja vjerojatnosti pojave lažno pozitivnih rezultata (rezultata testa koji pogrešno ukazuje na prisutnost određenog stanja) i tako rezultiraju lažno napuhanim brojkama.

Mnogima je refleksna reakcija kriviti kapitalizam. Dokazano je da socioekonomsko stanje (specifično, siromaštvo) ima snažnu poveznicu s razvojem mentalnih poremećaja. Uza sve veću nepravednu raspodjelu bogatstva te moralnog imperativa kapitalizma i ideala čovjeka koji je financijski uspješan, slobodan, uvijek spreman na poboljšanje i samoaktualizaciju, nije neočekivano da će takvi zahtjevi staviti težak teret na psihu pojedinaca koji taj ideal nisu u mogućnosti ostvariti — a s vremenom je njihov broj sve veći.

Nadalje, važno je napomenuti sukob interesa i utjecaj psihofarmacije na psihijatrijsku praksu. Prema istraživanju Undisclosed Financial Conflicts of Interest in DSM-5-TR: Cross-Sectional Analysis, gotovo 60% članova panela DSM-5-TR (Dijagnostički i statistički priručnik za duševne poremećaje koji standardizira kriterije za identificiranje i klasifikaciju mentalnih poremećaja) prihvatilo je značajne isplate od farmaceutske industrije, ukupno nešto više od 14 milijuna dolara.

Na to se nadovezuju argumenti koji krivca nalaze u Big Pharmi, njezinu bogatstvu i moći koju koristi za povećanje profita, i to ne isključivo reklamiranjem i prodajom novih lijekova za stare bolesti, nego i stvaranjem novih (dijagnoza), koje su jedino njihovi proizvodi kadri izliječiti (Rose 2006).

Povijesna perspektiva: deinstitucionalizacija i inflacija dijagnoza

Ovo pitanje može se sagledati i iz povijesne perspektive. Proces deinstitucionalizacije sredinom i u drugoj polovici 20. stoljeća, tj. masovni otpust pacijenata iz psihijatrijskih ustanova (koji su nakon toga često završavali u zatvorima ili na ulici), bio je potaknut pojavom klorpromazina (prvog široko korištenog antipsihotika), rastućim kritikama nehumanih uvjeta u psihijatrijskim bolnicama te imperativom neoliberalizma usmjerenog na smanjenje državnog utjecaja i troškova. Otpust iz azila ipak je morao imati zamjenu, pa se psihijatrija preselila u „zajednicu“ i šire područje prakse – psihijatrijske odjele u općim bolnicama, ambulante, centre za mentalno zdravlje, zatvorske sustave, škole i druge institucije koje su preuzele ulogu skrbi. Jedna od nuspojava tog procesa bio je i pomak psihijatrijske pažnje. Glavni fokus više nisu činile samo osobe s teškim i akutnim mentalnim poremećajima, već se psihijatrijski pogled sve češće usmjeravao i na manje ozbiljne poremećaje, čije je liječenje bilo bazirano na psihotropnim lijekovima i psihoterapiji, a ne nužno na institucionalizaciji. Time je sve veći broj ljudi postao potencijalni pacijent (Scull 2015, Cohen 2016).

Taj pomak s psihoza na neuroze (povijesna dihotomija razgraničavanja mentalnih poremećaja prema njihovoj etiologiji i ozbiljnosti simptoma) i sve veća medikalizacija stanja različite težine dogodili su se i u DSM-u, takozvanoj bibliji psihijatrije. Godine 1980., kada je objavljen DSM-III, broj dijagnoza porastao je s prvobitnih 106 na 265. Pojava DSM-III smatra se jednim od značajnijih događaja u povijesti psihijatrije jer je označavala jasnu promjenu paradigme i remedikalizaciju psihijatrije (jednostavno rečeno, reintegraciju psihijatrije s ostatkom medicine i pomak od teorijskog apstraktnog definiranja mentalnih poremećaja na empirijski baziranu klasifikaciju i biomedikalni model). Ta promjena nije bila rezultat znanstvenoga napretka, već odgovor na krizu legitimiteta psihijatrije kao medicinske znanosti, krizu koja je proizlazila iz niske pouzdanosti dijagnoza u prethodnim izdanjima priručnika, nedostatku biomarkera i nepostojanja standardiziranih dijagnostičkih kriterija. Tim drastičnim porastom dijagnoza uvedenih kroz DSM-III proširio se prostor za dijagnosticiranje sve više pojedinaca koji bi ranije bili izvan psihijatrijskog dometa.

Psihijatrizacija i internalizacija medicinskog znanja

U povijesnim promjenama u psihijatrijskoj praksi i povećanju svijesti o mentalnim poremećajima nazire se jedan trend – širenje psihijatrijskoga utjecaja. Takav proces širenja psihijatar Timo Beeker naziva psihijatrizacijom društva, uvodeći poseban termin kako bi objasnio visoke stope dijagnosticiranja mentalnih poremećaja, sve češće korištenje psihijatrijskih usluga te činjenicu da psihijatrijski diskurs i znanje dobivaju sve veću važnost u društvu i životima pojedinaca. Beeker i njegovi suradnici psihijatrizaciju društva definiraju kao složen proces interakcije između pojedinaca, društva i psihijatrije kojim psihijatrijske institucije, znanje i prakse utječu na sve veći broj ljudi, oblikuju sve više područja života i dodatno povećavaju važnost psihijatrije u društvu.

Posebno potentan učinak psihijatrizacije jest onaj ideološki: pravo na označavanje određenog stanja/iskustva kao abnormalnog („socijalna anksioznost” ili jednostavno „sramežljivost“?), prodor kliničkog jezika u svakodnevicu (više nisam „tužna”, sada sam „depresivna”; osoba koja nam nije draga više nije „umišljena” nego „narcisoidna“), davanje pretežito simplificiranog biomedikalnog okvira izvoru vlastitih mentalnih patnji („depresivna sam jer mi fali serotonina u mozgu“). Sve ovo dovodi do promjene u načinu na koji shvaćamo što znači biti ljudsko biće, i to u onoj mjeri u kojoj je internalizirano u običnom čovjeku i svakodnevno ponavljano u interpersonalnim interakcijama. Takvi učinci psihijatrizacije mijenjaju kako razumijemo sami sebe.

Ti ideološki efekti psihijatrizacije dovode do toga da sebe primarno doživljavamo kao psihološka, a sve više i kao neurokemijska bića. Sociolog Nikolas Rose u svome radu Neurochemical Selves analizira vezu između subjektiviteta i psihijatrijskih lijekova, primijetivši kako smo došli do faze u kojoj sve više i nemarnije svoju tugu, brigu, nepažnju i sl. shvaćamo/klasificiramo kao depresiju, anksioznost, ADHD, odnosno kao probleme uzrokovane kemijskom neravnotežom u mozgu koju možemo popraviti lijekovima. Analogno utjecaju psihoanalize, koja je uvela potpuno nov način razumijevanja čovjeka pomoću koncepata kao što su nesvjesno, Edipov kompleks, represija ili ideje seksualnosti kao središnjeg centra psihičkog života, Rose primjećuje da tako i psihijatrija danas čini da pojedinci sami rekodiraju svoja raspoloženja i patnju u terminima vlastitih moždanih kemikalija, neurotranzmitera — dominantnog psihijatrijskog diskursa — i, sukladno tome, modificiraju djelovanje na sebe, koje uključuje psihotropike i, u manjoj mjeri, psihoterapiju . 

Takva promjena u samorazumijevanju čovjeka te njegovih emocija i raspoloženja dovodi do toga da postajemo aktivni sudionici u poboljšanju vlastitog mentalnog stanja korištenjem psihijatrijskih usluga. Više nisu institucije one koje pretežito upravljaju tijelima i dušom represivnim mjerama, nego to internalizacija medicinskog nadzora nad nama samima čini puno efikasnije.

Društvene i političke implikacije

Dakle, epidemija mentalnih poremećaja i povećanje konzumacije psihijatrijskih lijekova nije tek posljedica napretka medicine, njezinih tehnologija i nozologije, već proizlazi iz složene mreže sociokulturnih, ekonomskih i povijesnih čimbenika i njihova doprinosa u povećanju društvenog utjecaja psihijatrijskog diskursa te, posredno tome, oblikovanju načina na koji poimamo vlastito tijelo, um, život. Takvo povećanje psihijatrijske moći sa sobom nosi duboke društvene i političke posljedice.

Jedna od njih, često isticana u sociološkim i filozofskim analizama psihijatrije, jest individualizacija i depolitizacija strukturalnih problema. Kada izvore svojih patnji tražimo unutra, a ne izvana, lako je zaboraviti na ionako apstraktne i teško promjenjive društvene nepravde. Naš mozak postaje izvor svega, čime se depolitiziraju strukturalne nejednakosti i koče potencijalne političke akcije.

Sužavanje okvira onoga što se smatra normalnim također otvara prostor za sve češće etiketiranje osoba koje se percipiraju kao devijantne i ugrožavaju status quo. Nije teško zamisliti svijet u kojemu se sporno ponašanje i stavovi klasificiraju kao dijagnoza. Kada je takvo što službeno prepoznato, kontrola nad osobama postaje lakša te dobiva legitimitet navodne „vrijednosno neutralne“ znanosti. I tako psihijatrijski alati vrlo lako postaju instrumenti socijalne kontrole.

Zbog takvih razloga porast psihijatrijskih dijagnoza i sve češće korištenje psihotropnih lijekova treba promatrati ne samo kao posljedicu društvenih nepravdi već i kao njihov mogući izvor. Ključno je stoga preispitati i analizirati povijest, interese, tehnologije i prakse same psihijatrije jer njezin utjecaj nadilazi granice medicine. Ona nije samo medicinska disciplina, već svojim znanjem utječe na djelovanje drugih institucija – zakonskih, političkih, pedagoških – i, najvažnije, nameće vlastitu logiku kao dominantni okvir shvaćanja ljudske patnje, oblikujući time način na koji razumijemo sebe. U tom smislu, psihijatriju se mora razumjeti kao duboko političnu praksu koja u današnjem društvu ima jurisdikciju nad definiranjem onoga što znači biti normalan čovjek.

Izvori:
Beeker, T., Mills, C., Bhugra, D., te Meerman, S., Thoma, S., Heinze, M. and von Peter, S. (2021). Psychiatrization of Society: A Conceptual Framework and Call for Transdisciplinary Research. Frontiers in Psychiatry, 12. Preuzeto.
 
Cohen, B.M.Z. (2016). Psychiatric Hegemony. London Palgrave Macmillan Uk.
 
Conrad, P. (1992). Medicalization and Social Control. Annual Review of Sociology, 18(1), pp.209–232.
 
Davis, L.C., Diianni, A.T., Drumheller, S.R., Elansary, N.N., D’Ambrozio, G.N., Herrawi, F., Piper, B.J. and Cosgrove, L. (2024). Undisclosed Financial Conflicts of Interest in DSM-5-TR: Cross-ectional Analysis. BMJ, [online] 384(384), p.e076902. Preuzeto.
 
Koren, A., Koren, L., Marcec, R., Marcinko, D. and Likic, R. (2024). Evolving Trends and Economic Burden of Benzodiazepine Use: Insights From a 10-Year Predictive Model. Value in Health Regional Issues, [online] 40, pp.70–73. Preuzeto.
 
Lafrance, M.N. and McKenzie-Mohr, S. (2013). The DSM and Its Lure of Legitimacy. Feminism & Psychology, [online] 23(1), pp.119–140. Preuzeto.
‌
Liu, Q., He, H., Yang, J., Feng, X., Zhao, F. and Lyu, J. (2020). Changes in the Global Burden of Depression from 1990 to 2017: Findings from the Global Burden of Disease Study. Journal of Psychiatric Research, [online] 126(126), pp.134–140. Preuzeto.
 
Lund, C., Breen, A., Flisher, A.J., Kakuma, R., Corrigall, J., Joska, J.A., Swartz, L. and Patel, V. (2010). Poverty and Common Mental disorders in Low and Middle Income Countries: A Systematic Review. Social Science & Medicine, [online] 71(3), pp.517–528. Preuzeto.
‌
Mayes, R. and Horwitz, A.V. (2005). DSM-III and the Revolution in the Classification of Mental Illness. Journal of the History of the Behavioral Sciences, 41(3), pp. 249–267. Preuzeto.
 
McGrath, J.J., Al-Hamzawi, A., Alonso, J., Altwaijri, Y., Andrade, L.H., Bromet, E.J., Bruffaerts, R., de Almeida, J.M.C., Chardoul, S., Chiu, W.T., Degenhardt, L., Demler, O.V., Ferry, F., Gureje, O., Haro, J.M., Karam, E.G., Karam, G., Khaled, S.M., Kovess-Masfety, V. and Magno, M. (2023). Age of Onset and Cumulative Risk of Mental disorders: a cross-national Analysis of Population Surveys from 29 Countries. The Lancet Psychiatry, 10(9), pp.668–681. Preuzeto.
‌
Rose, N. (2003). Neurochemical Selves. Society, 41(1), pp.46–59. Preuzeto.
 
Rose, N. (2006). Disorders Without Borders? The Expanding Scope of Psychiatric Practice. BioSocieties, 1(4), pp.465–484. Preuzeto.
 
Scull, A. (2015). Madness in Civilization: A Cultural History of Insanity, From the Bible to Freud, From the Madhouse to Modern Medicine. Princeton: Princeton University Press.
‌
Scull, A. (2021). ‘Community Care’: Historical Perspective on Deinstitutionalization. Perspectives in Biology and Medicine, 64(1), pp.70–81. Preuzeto.
 
Surís, A., Holliday, R. and North, C. (2016). The Evolution of the Classification of Psychiatric Disorders. Behavioral Sciences, [online] 6(1), p.5. Preuzeto.
 
Yohanna, D. (2013). Deinstitutionalization of People with Mental Illness: Causes and Consequences. Virtual Mentor, [online] 15(10), pp.886–891. Preuzeto.